formulir pendaftaran Peserta Diklat ECLC

ENGLISH AND COMPUTER LEARNING CENTER

E  C  L  C

Center of Training and Education (CofTEA)

Jl. Muh.Husni Tamrin Kel. Bataraguru Kec. Wolio Kota Baubau
Tlp (0402)2824058 Hp.085342404038. e-mail : subhansharma@gmail.com
_______________________________________________________________________

FORMULIR PENDAFTARAN

1.       *Nama                                                     :

2.       *Tempat  tanggal  Lahir                          :

3.       *Jenis  Kelamin                                       :

4.       *Alamat                                                    :

5.       *Sekolah  Asal                                          :

6.       *Kelas                                                       :

7.        *Nama  Orang  Tua/ Wali Siswa              :

a.       Ibu                                                   :

b.      Ayah                                                 :

8.       *Nomor  HP / Telpon                                :

                Dengan ini Kami sebagai Orang Tua Siswa/Wali Siswa, menyetujui anak kami tersebut diatas untuk mengikuti Program Pendidikan yang dilaksanakan oleh Lembaga ENGLISH AND COMPUTER LEARNING CENTER dengan Persyaratan yang telah ditetapkan.

                                                                                                                         

                                                                                                                                                                                                                                                             Baubau,                        2012

         Pemohon,                                                                     Penerima,

                 

       ______________                                                             ____________